第十一章 大疱性皮肤病
（Bulister Dermatoses）
 
  • 天疱疮
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  • 类天疱疮
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    皮肤疱病的分类
  • 表皮内疱病：--天疱疮
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                   --疱疹样天疱疮
                   --家族性慢性良性天疱疮（Hailey-Hailey病）
  • 表皮下疱病：--类天疱疮
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                   --疱疹样皮炎
                   --疤痕性类天疱疮
                   --线状IgA大疱性皮病
                   --获得性大疱表皮松解症
                   --妊娠疱疹
     
    一、天疱疮（Pemphigus）
     1、流行病学：男女患病情况相等，平均发病年龄：50-60岁
     2、病因：不明确。可能因素：药物、感染、遗传等
     3、发病机制：
     
  • 是一种自身免疫性疾病：--表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积
    		•
                               --血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性相平行
                               --血液透析清除循环抗体可使病情缓解
                               --皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型
                               --天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解
                               --免疫抑制剂治疗有效
     
  • 自身抗体特异性沉积在表皮棘细胞间：
    		•
                               --大量免疫球蛋白沉积产生的直接作用
                               --纤维蛋白溶酶原激活
                               --补体的激活
                               --破坏细胞-细胞间结合蛋白质
     4、分型：
     
  • 经典分型：寻常型、落叶型、红斑型、增殖型
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  • 最新分型：
    		•
           a、寻常型天疱疮：--增殖型天疱疮：局限型
                            --药物诱导型
           b、落叶型天疱疮：--红斑型天疱疮：局限型
                            --Fogo selvagem：局部流行型
                            --药物诱导型
           c、副肿瘤型天疱疮
           d、IgA天疱疮？
     
     5、临床表现：以寻常型天疱疮为代表
       a、寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV）
     
  • 在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱
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  • 疱壁松弛，容易破溃结痂
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  • 皮损愈合后不留疤痕
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  • 尼氏征（Nikolsky sign）阳性
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  • 病程：迁延、反复发作，长期不愈
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  • 症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛
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  • 全身表现：发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗
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  • 累及部位：全身各部位，以头面部、躯干与四肢近端为突出
    		•
                    50%累及口、鼻、眼、外生殖器、肛门等部位粘膜
     
  • 尼氏征阳性：
    		•
         --在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透
         --牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱
         --外观正常皮肤用力摩擦可剥脱
        病理组织学检查：
     
  • 表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞
    		•
     
  • 水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛”
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  • 真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润
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        直接免疫荧光：
     
  • 早期未形成水疱的皮损取材
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  • 棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积
    		•
     
  • 主要是IgG，少数为IgM和IgA
    •  
  • 可以有补体C3沉积
    		•
        间接免疫荧光：
     
  • 底物：兔唇、猴食道上皮
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  • 大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体
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  • 主要是IgG，个别为IgM，IgA
    •  
  • 抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性
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        诊断：
     
  • 临床表现：松弛性大疱，尼氏征阳性
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  • 病理组织学特征：表皮内下方水疱
    		•
     
       --增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans）
     
  • 寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现
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  • 临床特点：--好发生在脂溢部位：头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟
    		•
                  --皮损特点：疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生
     
     
       b、落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF）
     
  • 临床特点：
    		•
         --疱壁极薄，容易破溃
         --常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑
         --尼氏征阳性
         --好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身
         --口腔粘膜损害较少，易累及毛发、甲
     
  • 组织病理特点：
    		•
         --水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱
         --陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生
         --颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞
         --真皮内嗜酸性白细胞较多的炎症细胞浸润
     
       --红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus ）
     
  • 临床特点：
    		•
         --好发部位：头部、面部前额、两颊、耳壳，上胸部、腋窝。
                     四肢较少
         --皮损特点：类似红斑狼疮，红斑上有脂性鳞屑、结痂
       
     
  • 实验室特点：
    		•
         --血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体
         --表皮棘细胞间IgG和C3沉积
         --面部红斑BMZ存在IgG和C3线状沉积
     6、鉴别诊断：
     
  • 类天疱疮
    		•
  • 疱疹样皮炎
    		•
  • 重症多形红斑
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     7、治疗：
     
  • 首选治疗：糖皮质激素
    •                 --根据病情的严重程度选择剂量
                    --起始剂量泼尼松1mg/公斤体重·日
                    --病情未控制按～50%幅度加量，直至控制病情
                    --病情平稳2～3周后逐渐减量
                    常用药物：强的松与强的松龙：口服
                               氢化可的松：用于急性期迅速控制病情
                               甲基强的松龙：口服或静脉给药
     
  • 并发症的治疗：主要为使用大剂量激素引起的并发症
    		•
                        --感染：肺部感染，皮肤感染
                        --类固醇糖尿病
                        --类固醇性高血压
                        --消化性溃疡与消化到出血
                        --精神症状
     
  • 次选治疗：--主要选用的免疫抑制性药物
    •                   硫唑嘌呤：50mg，每日2～3次
                      吗替麦考酚酯（Mycophenolate Mofetil）：2g/日
                    --其它免疫抑制性药物
                      环磷酰胺：200mg，隔日一次，静脉注射
                      氨甲喋呤：10-25mg，iv，每周一次
                      雷公藤多甙：20mg，每日3次
     
  • 使用免疫抑制剂的指征：
    		•
                    --单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限
                    --存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等
                    --使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难
     
  • 其他治疗：--辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱
    		•
                    --补充蛋白质、维生素及热量
                    --病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症
     
  • 局部治疗：--清洁治疗：1：8000高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物
    		•
                    --使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜
                    --防治感染
    二、类天疱疮（Pemphigoid）
     1、病因与发病机理：
     
  • 皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变
    		•
     
  • 机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体
    		•
     
  • 形成的抗原-抗体复合物，激活补体
    		•
     
  • 介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等
    		•
     
  • 基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏
    		•
     2、临床表现与诊断：
     
  • 正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky sign）阴性
    		•
     
  • 皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累
    		•
         及口、鼻部位粘膜
     
  • 病情迁延，反复发作，长期不愈
    		•
     
  • 多发生在老年患者
    		•
     
  • 自觉皮损处瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状
    		•
      大疱性类天疱疮：
     
  • 疱壁紧张性大疱
    		•
     
  • 尼氏征阴性
    		•
     
  • 可见血疱
    		•
     3、辅助检查：
     
  • 病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润
    		•
     
  • 直接免疫荧光检查：IgG或C3沿皮肤基底带沉积，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD线状沉积
    		•
     
  • 间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜IgG抗体，少数患者为IgE或IgA。抗体滴度与病情
    		•
                            严重程度不成正比
         
     4、鉴别诊断：
     
  • 疤痕性类天疱疮
    		•
  • 获得性大疱表皮松解症
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  • 妊娠疱疹
    		•
  • 线状IgA大疱性皮病
    		•
     
  • 大疱性红斑狼疮等
    		•   
     5、治疗：
     
  • 首选治疗
    		•
          --糖皮质激素： 根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量0.5～1mg/公斤体重·日
                           根据病情需要递增剂量，直至控制病情
                           病情控制后逐渐减少剂量
          --氨苯砜（DDS）：50mg，每日2～3次
          --局部治疗与并发症的治疗：与“天疱疮”相似
     
  • 次选治疗：
    		•
          --磺胺吡啶：100mg～200mg，每日3次
          --免疫抑制药物：参见“天疱疮”节
     
     
     
     
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